Bernard Rentier, Recteur

Le débat actuel (mais pas nouveau) sur les études de Médecine est pollué par une confusion des enjeux et des objectifs. En effet, il y a au moins deux sujets différents qui, parce qu’ils ne sont pas complètement indépendants, induisent la confusion, mais qui doivent, me semble-t’il, être traités séparément, autant que faire se peut.

Le premier est l’accès aux études.
Le second est l’encombrement, réel ou imaginaire, de la profession à l’avenir.

1. L’accès aux études de Médecine

1a. Ouvrir au maximum

Dans un monde idéal, chaque adolescent qui se sent une vocation de médecin devrait pouvoir tenter sa chance et se voir ouvrir les portes des études de Médecine. C’est la situation actuelle, depuis l’abandon du numerus clausus. Si le souhait d’accomplir ces études était celui de quelques uns, le monde serait effectivement idéal. Mais en réalité, l’attrait de la médecine est aujourd’hui très grand et on constate qu’en l’absence de toute barrière, les jeunes s’y précipitent en masse. Nous n’envisagerons pas maintenant l’aspect sociétal de cette affluence, nous le réserverons pour le point 2.

Le problème généré par cet engouement se situe au niveau du premier Bac (Bac/1). Le nombre d’étudiants a plus que doublé en 5 ans (pour toute la Communauté Wallonie-Bruxelles, Bac/1 Médecine + Sciences dentaires: on est passé de 1.499 en 2005-6 à 3.338 en 2010-11). Sans parler des énormes difficultés rencontrées pour faire accéder les étudiants à des travaux pratiques utiles, donner cours à près d’un millier d’étudiants dans un auditorium capable de les accueillir est un tour de force pédagogique que personne ne peut prétendre accomplir de manière réellement efficace. Ne parlons pas des retransmissions en vidéo dans des auditoriums voisins et tous les artifices qui fournissent une solution technologique moderne à un enseignement anachronique et dépassé: l’enseignement ex cathedra. A une époque où (presque) tout le monde considère que la seule vraie bonne formation repose largement sur l’auto-formation, l’apprentissage par problèmes ou par projets, le travail en petits groupes, l’autonomie dans la recherche de la documentation, l’expression orale individuelle, les travaux personnels, la relation privilégiée entre encadrant et apprenant etc., nous sommes à la recherche de salles assez vastes pour entreposer des centaines de personnes que l’on va ainsi gaver de science comme on nourrit des poulets en batterie. La méthode est mauvaise, un point c’est tout.

Qu’est-ce qui nous empêche de l’améliorer? Rien, dans l’absolu, on l’a d’ailleurs fait dans le cadre de la réforme des études de Médecine de la dernière décennie. Remarquez qu’on n’a pas pu le faire dès le Bac/1 en raison du trop grand nombre d’étudiants, déjà, alors qu’ils étaient bien moins nombreux. Au passage — mais ce n’est pas ici le propos — notons qu’on va devoir y renoncer en raison de l’afflux prochain d’étudiants dans les années supérieures. Aujourd’hui, plus que jamais, une telle initiative pédagogique est impensable, sauf dans la perspective d’un accroissement substantiel du financement des universités: il faudrait multiplier par 40 ou 50 l’encadrement à y affecter. On parle donc ici d’un financement de plusieurs millions d’euros par an et par université. Un tel financement devrait provenir des caisses de la Communauté Wallonie-Bruxelles que l’on dit fort vides… Nous sommes donc réduits à en rester, pour le Bac/1 (même si nous continuons à réclamer un refinancement), à une méthode d’enseignement « classique », inadaptée aux grands nombres, et à dédoubler les enseignements théoriques (les professeurs donnent deux fois leur cours!).

Ouvrir au maximum l’accès, c’est fort bien, mais il y a une condition implicite: si les encadrants s’y emploient avec dévouement, l’étudiant doit aussi jouer le jeu de son mieux. Pour cela, il doit accepter d’être testé et si nécessaire, d’être orienté vers une formation d’ajustement, ou de décider de changer complètement d’orientation. C’est ainsi, et seulement ainsi, qu’ensemble, nous arriverons à une solution viable.

1b. Réduire l’affluence

Une réduction du nombre d’étudiants en Bac/1 est-elle contraire au principe de l’egalité des chances? Non. Le pourcentage de réussite du Bac/1 en Médecine est de 30% environ. Les énormes efforts sur le plan pédagogique consentis par les professeurs de Bac/1 ont permis de maintenir ce niveau malgré l’augmentation effarante du nombre d’étudiants. Tous les spécialistes s’accordent à reconnaitre qu’il s’agit là d’une prouesse mais qu’espérer augmenter le pourcentage de réussite est illusoire. Quels que soient les efforts de lutte contre l’échec, force est de constater que 70% des élèves arrivant de l’enseignement secondaire n’ont pas le niveau nécessaire pour réussir après une année complète de formation universitaire.

Peut-être certains pourraient-ils y arriver. Disons 10% supplémentaires, ce qui serait magnifique, mais ceux-là sont relativement fragiles, ils ont besoin de support et ils sont gênés par l’effet de masse qui les prive de l’encadrement adéquat. J’avance évidemment ce chiffre de 10% à l’intuition. Il pourrait être plus important, nul ne le sait… Les 60% restants constituent un poids énorme pour les autres étudiants car ils distraient de ceux-ci les moyens humains et matériels nécessaires. Parmi eux, on trouve divers profils:
• ceux qui présentent tellement de lacunes dans leur formation scientifique qu’il leur est impossible, même avec une aide constante et rapprochée, de les combler au cours de l’année. Indiscutablement, ceux-là doivent pouvoir bénéficier d’une année d’ajustement (qui, techniquement, ne doit pas compter comme doublement, c’est important pour la suite de leur parcours) ou se voir complètement réorientés, selon leur degré de motivation.
• ceux qui sont venus là « en touristes », pour voir, ou parce que leurs parents les y ont poussés, ou victimes d’une totale inconscience par rapport aux exigences requises et le plus souvent mûs par une motivation très insuffisante. Ceux-là doivent être détectés, le diagnostic doit etre validé et ils doivent recevoir des conseils appropriés.

L’essentiel à préserver est que tous ceux qui veulent réellement faire des études de médecine et qui sont capables de faire les efforts nécessaires pour y arriver puissent les faire. S’ils ne sont pas prêts, on doit les y préparer. Que cela demande une année d’ajustement n’est pas grave en soi, si cela leur donne plus d’assurance et plus d’aisance dans la poursuite de leur cursus. En fait, ceci doit être vu comme une réelle opportunité.

2. La pléthore médicale

2a. Lors de l’accès à la profession

Réelle ou imaginaire — le débat n’est pas réglé —, la pléthore médicale menace, du fait que plus d’étudiants font des études de Médecine que ce que la profession ne peut en accueillir. Ce n’est pas le problème des universités, puisque celles-ci sont là pour offrir aux jeunes des études de leur choix et les amener au bout s’ils en sont capables. Personne ne se préoccupe d’ailleurs de savoir si les porteurs d’un diplôme de Psychologie ou de Communication trouvent un travail correspondant à leurs aspirations au sortir de l’Université (personne, c’est évidemment exagéré, nous sommes en réalité nombreux à nous en émouvoir, mais nous n’appliquons pas de malthusianisme dans l’orientation des étudiants, sur base du principe de la liberté absolue de choix). Et la pléthore, dans ces domaines, ne mobilise pas l’opinion publique ni la presse, il faut bien le constater. Pour les médecins, c’est différent. Probablement pour deux raisons: la crainte de voir cette pléthore engendrer une explosion des dépenses de sécurité sociale et la crainte que cette pléthore n’entame le prestige et la rentabilité du métier.

Le numerus clausus, s’il a été aboli en fin de Bac/1 après les événements rocambolesques de l’été 2008, existe toujours bel et bien, mais il se situe après les études, lors de la candidature à l’obtention d’un numéro INAMI, c’est-à-dire lorsque le médecin nouvellement diplômé souhaite devenir prescripteur. Il est évident qu’il existe également d’autres débouchés pour des médecins non-prescripteurs (médecine du travail, médecine d’entreprise, recherche publique ou privée, coopération dans le monde, etc.) mais l’expérience montre que seule une infime minorité choisit ces options. C’est donc en général une grande source de frustration pour ceux qui se voient ainsi barrer l’accès à une profession dont ils ont rêvé durant leurs études, en l’approchant de près.

L’année 2018 sera particulièrement catastrophique, puisqu’elle cumulera les derniers diplômés ayant fait (au moins) sept ans d’études, qui auront commencé (au plus tard) en 2011, et ceux qui auront fait six ans d’études et commencé en 2012. On estime que, si rien ne vient changer la donne, nous aurons plus d’un millier de diplômés cette année-là en Wallonie et à Bruxelles qui se verront refuser le numéro d’INAMI. C’est évidemment explosif.

Mais voilà. J’ai admis que ce n’était pas notre problème. Je me contenterai donc de le mentionner, puisqu’il existe et qu’il entre, qu’on le veuille ou non, en ligne de compte.

2b. Lors des études

Il y a cependant un autre effet de l’affluence considérable vers les études de médecine qu’il nous faut bien examiner. Nos facultés de Médecine ne sont pas prévues pour accueillir de tels nombres. Et si nous faisons bien notre travail, en mettant en place des dispositifs du type année d’ajustement et en déployant une intense activité de lutte pour la réussite, nous allons en améliorer le score. J’ai évoqué plus haut les difficultés que provoque l’affluence au Bac/1. Mais il va de soi que si plus d’étudiants passent en seconde (le nombre a doublé en trois ans) et ensuite dans les années suivantes, nous devrons faire face à un problème nouveau, celui de l’encadrement dans les années supérieures. C’est d’ailleurs, depuis deux ans, déjà le cas. Nous ne sommes pas outillés pour cela, ni en ressources immobilières, ni en ressources humaines compétentes et disponibles, ni en matériel médical, ni en équipements. En outre, le nombre de cas, c’est-à-dire de patients, lorsqu’il s’agira d’en examiner réellement, est un facteur limitant difficilement extensible, sauf à recruter des hôpitaux non universitaires pour cela et on entre alors dans une problématique très complexe que je ne développerai pas ici, mais dont il faut savoir qu’elle n’est pas gérable sans transformations profondes du système hospitalier. Les montants nécessaires pour l’accueil efficace de ces grands nombres d’étudiants et de stagiaires sont exorbitants et nous ne voyons pas d’où un tel financement pourrait venir, dans l’état actuel des choses.

C’est ce dernier aspect qui jette quelque peu la confusion dans les esprits quand on parle d’examen d’entrée. Puisque ce serait bien un examen (même si on considère comme politiquement correct de parler de « test », s’il est contraignant, c’est un examen) et non pas un concours, il n’est nullement question d’une limitation de l’affluence: tout ceux qui en sont capables passent en seconde année et suivantes. Cette perspective induit chez les responsables de la formation complète une appréhension compréhensible: comment va-t’on faire? Et cette inquiétude vient interférer assez naturellement avec la question de savoir comment on sélectionne en première…

Une chose à la fois. Sélectionner à l’entrée permettra de distinguer ceux qui sont prêts (ce qui ne veut pas dire qu’ils réussiront tous!) de ceux qui ne le sont manifestement pas du tout et qui courent à un échec absurde. C’est une opération salutaire pour tous les étudiants, quelle que soit leur catégorie. Limiter le nombre est un autre problème qui n’est, comme je l’ai dit, pas notre affaire, si ce n’est que nous aurons besoin de moyens largement étendus pour donner à tout ce monde une formation adéquate.

Voilà la mise au point que je souhaitais faire. Elle est très longue, mais ce qui fausse la discussion et la pousse dans des culs de sac à chaque fois, c’est la brièveté de l’exposé des tenants et aboutissants, vu les contraintes de concision dans la presse. On procède alors par raccourcis, élisions et/ou omissions et on confond tous les enjeux: ceux de la société, ceux des universités et ceux des étudiants. Seule une prise en considération de l’ensemble de ces enjeux, accompagnée d’une réflexion qui évite de mélanger les problèmes de l’abondance d’étudiants en Bac/1, l’abondance d’étudiants dans les années suivantes et l’abondance de médecins diplômés, permettra d’avancer.

Je crains fort qu’on ait tendance à progresser sans trop se soucier de ces distinctions et que des décisions importantes soient prises au coup par coup, sans vision analytique de la question. C’est ce qu’on pourrait faire de pire.

SPARC Europe publie un entretien avec Paul Ayris (pdf) de l’UCL (University College London) sur les droits d’auteur. Une mise au point fort éclairante.

Il me faut cependant préciser le point 13: quelles que soient les exigences de l’éditeur, lorsque l’Institution à laquelle l’auteur appartient exige que ses publications soient intégrées dans le dépôt institutionnel, c’est cette deuxième exigence qui prime. Ceci se fait dans le respect de la première exigence, celle de l’éditeur: ne pas mettre en accès libre pendant la durée de l’embargo (la plupart des éditeurs aujourd’hui accepte que l’accès aux articles — ne parlons pas ici des ouvrages —, soit libre d’emblée, certains après six mois, rarement après un an, voir la liste et les conditions de chacun dans SHERPA-Romeo). Dans ce cas, l’accès n’est pas libre mais le travail est consultable sur demande. En attendant, il est entreposé dans le dépôt institutionnel, c’est ce qui compte. On peut donc répondre de manière plus claire à la question 13.

SPARC Europe publishes an interview with Paul Ayris (pdf) of UCL (University College London) on author’s copyright. An enlightening review for the newcomer.

I should add some precisions to item 13, though: whatever the requirements of the publisher, when the Institution to which the author belongs mandates immediate deposit in the Institutional Repository, it is the latter requirement that prevails. This is done in full accordance with the publisher’s requirements: keep in closed access during the embargo period (most publishers nowadays agree on an immediate open access to articles — let’s set books aside here —, several of them agree on a six-month period, some require a full year, see the list and conditions for each in SHERPA-Romeo). In this case, access is not open but the work can be consulted on demand. In the mean time, it is stored and catalogued in the Institutional Repository, which is essential. Answer to question 13 can thus be more complete.

Dans un généreux combat « pour un enseignement plus juste et accessible à tous », les organisations étudiantes en (ce qu’il semble qu’on doive aujourd’hui appeler) Fédération Wallonie-Bruxelles s’opposent au concept de l’année d’ajustement à l’entrée des études de Médecine pour ceux qui ne sont pas prêts. C’est un combat de longue date, défendu par les représentants étudiants successifs depuis des décennies. Et on le comprend: pourquoi prévoir une année de préparation et ne pas tout simplement intégrer une préparation adéquate dans l’enseignement secondaire?

Dans un premier temps, les universités ne peuvent compter sur un aménagement des programmes ou des exigences de l’enseignement secondaire, et moins encore de l’organisation des parcours des élèves ou de leur choix d’options. Certes, le dialogue secondaire/supérieur est attendu, souhaité, mais il ne pourra apporter ses effets éventuels que dans bien des années.

Or la situation actuelle est grave. Avec les moyens dont elles disposent aujourd’hui, les universités ne peuvent faire face aux exigences d’un enseignement de la médecine de qualité, une énergie immense étant déployée, en partie inutilement hélas, pour accompagner un nombre déraisonnable d’étudiants à l’entrée des études de médecine en Belgique francophone. En effet, notre Communauté devient un des rares endroits au monde où l’accès aux études de médecine ne fait pas l’objet d’une forme de sélection. On peut s’en réjouir, mais il faut pouvoir faire face à cette particularité.

A ceux qui me rétorqueront que ce n’est qu’un problème logistique qui peut être résolu par un simple appui financier, je répondrai que c’est quand même un peu plus compliqué que cela.

1) Personnellement, je ne partage pas l’idée qu’on puisse impunément laisser croire à celui qui n’a pas bénéficié d’une préparation adéquate qu’il peut, sans aucune difficulté, entamer des études universitaires et, particulièrement, des études de médecine. C’est un fait. On peut le déplorer, mettre en place des améliorations pour l’avenir, mais actuellement, c’est inéluctable. Et cela se traduit par un taux d’échec catastrophique (environ 70% pour les deux sessions!).

2) S’il existe, comme on le constate, un engouement pour les études médicales ou dentaires, et que celui-ci est tel qu’e l’affluence dépasse les capacités d’accueil permettant d’offrir une formation de qualité, il n’y a que deux solutions, et tout le reste n’est pas sérieux:
• un examen d’entrée, qui ne serve pas seulement de filtre, mais permette une orientation vers d’autres formations en fonction du niveau de préparation de l’étudiant (on peut l’appeler « test », mais si ce test n’est pas contraignant, il est très largement inutile, sauf pour une minorité qui aura la maturité suffisante pour envisager une solution de mise à niveau);
ou
• un financement strictement proportionnel à l’affluence, qui permette aux universités de faire face aux réalités (encore qu’il ne s’agisse pas seulement d’un problème de financement, mais de disponibilité de patients et d’équipement médical ou dentaire).

On connait les objections à la première solution. Elle est considérée par certains comme « anti-sociale », l’idée étant que les jeunes des classes aisées seraient mieux préparés que ceux des milieux défavorisés. C’est sans doute partiellement vrai. Mais voulons-nous pour autant réduire le niveau d’exigence de ces études déjà trop courtes et qu’on va encore raccourcir à 6 ans? L’action sociale consiste-t’elle à diminuer le niveau de compétence pour prétendre à l’équité? N’est-il pas plus souhaitable d’offrir à ces jeunes mal préparés une opportunité de remédier à cette lacune en leur offrant une année préparatoire, plutôt que de jouer les autruches et les envoyer tout droit à l’échec?

Le problème est analogue à un acte médical : quand on constate qu’un patient est malade, il est certes intéressant de promouvoir la prévention (qui protégera les suivants) mais il est aussi indispensable de poser un acte thérapeutique. Agir sur l’enseignement secondaire et le rendre plus équitable est certes une prévention utile, mais cela ne dispense pas de prendre des mesures pour les étudiants qui vont arriver prochainement.

On dira que ceci ajoute encore au coût des études, évidemment, mais la piste que je revendique est que cette année préparatoire soit subventionnée non seulement au bénéfice des universités qui devraient la prendre en charge, mais également au bénéfice des étudiants par l’octroi d’une bourse à caractère social qui accorderait une gratuité plus ou moins complète en fonction des revenus, sur la base des critères déjà utilisés actuellement pour l’octroi de l’aide sociale. Ceci implique un investissement de la part du pouvoir subsidiant, mais compensé par l’économie de la réduction de 7 à 6 ans. Le moment est donc parfaitement propice.

En outre, cette première solution offre l’avantage d’éviter à une grande proportion des candidats à ces études le traumatisme de l’échec. L’année préparatoire ouvrirait par ailleurs les portes vers d’autres études paramédicales dans lesquelles elle pourrait être valorisée comme un premier bac polyvalent.

En fait, cette année entrerait tout droit dans la logique de Bologne, en jouant à fond la carte de l’étalement par accumulation de crédits et sans la nécessité de réussir un ensemble de crédits constituant une « année »

La deuxième est plus utopique. Et elle n’est pas de notre ressort. Une aide substantielle a déjà été accordée aux universités par le Ministre de l’Enseignement supérieur. Elle est la bienvenue, en attendant qu’on adopte une solution durable. Mais nous devons penser au plus long terme.

Ne choisir ni l’une ni l’autre de ces deux options ne donne que l’illusion d’une démocratisation. La sélection s’opérera de toute façon et on enverra cyniquement, mais avec bonne conscience, les moins préparés au « casse-pipe ». Notre mission est de former les étudiants, pas de leur faire croire qu’ils peuvent réussir alors que nous savons très bien que c’est faux. Pas non plus d’attendre toute une année avant qu’ils ne s’en rendent compte après deux sessions d’examens échoués. Pas de gérer un embouteillage monstre en faisant comme si on pouvait donner à tout ce monde une formation de la même qualité que s’ils étaient trois fois moins nombreux. Les efforts énormes que font nos professeurs pour conduire les étudiants à la réussite vont amener des cohortes de plus en plus nombreuses tout au long des études médicales. Est-ce un progrès social qu’au bout de ces études, ils ne puissent accéder à la profession qu’ils ont souhaité pratiquer?

Les étudiants en médecine et en sciences dentaires sont près de 900 en 1er bac à Liège cette année. Et l’expansion a pris les mêmes proportions dans les 5 institutions qui forment les médecins en Belgique francophone: près de 30% d’augmentation. Il en sera de même l’an prochain. C’est dans quelques mois. A Liège, les enseignants ont accepté de donner deux fois leurs cours et ont ainsi assuré un généreux dépannage. Je ne souhaite pas avoir à le leur demander une deuxième fois. Le temps presse. Nous allons devoir recourir à divers expédients pour accueillir tout ce monde.

En conclusion, je suis d’accord d’affronter cette réalité qui est que, aujourd’hui, l’attraction des métiers de la santé est considérable, mais respectable. Ces formations ont leurs propres éléments d’exigence. Tout le monde n’est pas en mesure d’affronter ces exigences. Pas du tout, ou pas d’emblée.

Il me semble qu’il est dans les missions confiées aux universités de déceler qui est prêt et qui ne l’est pas. Je suis donc pour qu’une sélection soit mise en place dès l’arrivée en première année: je ne vois pas ce que cela a de plus choquant qu’une sélection qui a, de toute façon, lieu à la fin de la première année. Et je défends cette solution, pour imparfaite qu’elle puisse être, à condition qu’elle propose des alternatives: l’accès à une formation spécifique qui prépare adéquatement à l’accès aux études concernées et qui permette s’accumuler des crédits valorisables dans ces filières ou dans d’autres domaines relatifs à la santé, par exemple. Plusieurs pistes sont envisageables dans cette perspective. J’ai été moi-même en faveur de l’idée, plutôt utopique, je le reconnais, d’un test non contraignant, qui laisserait à l’étudiant tout le loisir de décider de son propre sort après s’être entendu recommander une « remédiation » ou une réorientation, mais je comprends les responsables des premiers bacs médicaux qui se refusent à concevoir et mettre en œuvre un test qui exigera une immense prise de responsabilité, un énorme travail de conception et d’exécution, tout en étant très vraisemblablement inefficace s’il repose sur la seule décision de l’étudiant de se plier aux recommandations qui en découleront.

En un mot, je pense qu’il faut se diriger, pour la rentrée de 2012, profitant du fait que les études de médecine seront ramenées au standard européen de 6 ans, vers ce que certains appellent aujourd’hui un « test contraignant », subtil mais illusoire déguisement du terme plus réel d’examen d’entrée. Mais j’admets aussi que l’originalité de la formule réside dans la nécessaire organisation d’une année de mise à niveau dont les différents crédits pourront être valorisées en cas d’accès au 1er Bac en médecine ou en dentisterie ou également dans d’autres filières proches. Cette proposition est en phase avec un élément très positif de la réforme de Bologne : l’étalement des études adapté à chaque étudiant grâce au principe de l’accumulation de crédits à la vitesse qui convient à chacun. Je sais que cette solution rencontrera des oppositions de principe de la part de certaines organisations d’étudiants, elle est cependant frappée au coin du bon sens.